K vykolejení nákladního vlaku 28.7.2019 v Chodové Plané

Bezprostřední příčinou mimořádné události v Chodové Plané z 28. července loňského roku bylo překročení nejvyšší dovolené rychlosti o 61 km/h, ke kterému došlo díky tomu, že strojvedoucí o snížení rychlosti na trati nevěděl a při sledování trati je nezjistil, i když všechny potřebné informace měl k dispozici.

Strojvedoucí byl o snížení rychlosti v předstihu informován prostřednictvím tabletu, v němž byl na změnu parametrů tratě u Chodové Plané informován; bohužel tuto informaci si nepřečetl, i když to byla jeho povinnost, a vyjel na trať. Zároveň, dle svého vyjádření, přehlédl návěstidlo na trati upozorňující na skutečnost, že od následujícího rychlostníku, pro něj platného, bude snížená rychlost na 30 kilometrů v hodině. A právě skutečnost, že dopravce systémově umožnil strojvedoucímu vyjet s vlakem na trať, aniž by měl jistotu, že se strojvedoucí seznámil s důležitými změnami, přičemž zásadní snížení rychlosti o 65 kilometrů v hodině bylo na trati návěstěno pouze jedním návěstidlem, považuje Drážní inspekce za slabinu celého řešení snížení rychlosti, zejména pokud na trati není zavedeno technické řešení, které by toto pochybení strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránilo překročení nejvyšší dovolené rychlosti a v konečném důsledku i vykolejení.

Moje vlastní záběry vykolejení z 28.7.2019 – YouTube © Martin Silovský

Aniž by Drážní inspekce jakýmkoliv způsobem zpochybňovala důležitost seznámení se strojvedoucího s parametry tratě a s jejími změnami, z vyšetřování vyplynulo, že informování o trvalém omezení traťové rychlosti pouze formou údajů tzv. tabulek traťových poměrů se v porovnání s bezpečnostním prvkem spočívajícím v prokazatelném zpravení strojvedoucího písemným rozkazem, a to vždy před každou jízdou na trať, kde se úsek s výrazným omezením rychlosti nachází, jeví jako ztráta důležitého bezpečnostního prvku, místo toho, aby pro případy, kdy dochází k tak zásadnímu snížení rychlosti, byly nalezeny další bezpečnostní prvky, například i v podobě opakujícího se návěstění na trati upozorňující na razantní snížení rychlosti.

Místo nehody; zdroj: Drážní inspekce

Během šetření vážné nehody Drážní inspekce vyvinula i snahu, aby jí kontaktovali strojvedoucí, kteří měli v souvislosti s jízdou přes pozdější místo vzniku MU ve vztahu k bezpečnosti nějaké poznatky nebo dokonce negativní zkušenosti. To se však, kromě jednoho případu, a to i s garancí zachování stoprocentní anonymity, nepodařilo. Výsledek snahy Drážní inspekce o navázání kontaktu se strojvedoucími tak ukázal, že v českém prostředí nejsou zatím pro tento způsob identifikace, popis a řešení nebezpečných stavů, ať už obecně nebo ve vztahu k tzv. Kultuře bezpečnosti, dobré podmínky. Pojem Kultura bezpečnosti již není v mnoha jiných zemích chápán jako pouhé formální spojení dvou slov s neurčitým významem, naopak, Kulturu bezpečnosti je potřeba vnímat jako programovou záležitost a právě zvýšení její úrovně bylo jedním z důvodů pro přepracování Směrnice 2004/49/ES o bezpečnosti železnic.

Vykolejené vagóny; zdroj: www.pozary.cz

V nové Směrnici (EU) 2016/798 o bezpečnosti železnic je z kontextu ustanovení týkajících se přímo systému zajišťování bezpečnosti zřejmé, že provozovatelé dráhy a dopravci by měli prostřednictvím systému zajišťování bezpečnosti podporovat kulturu vzájemné důvěry, jistoty a poučení se, při které jsou zaměstnanci vybízeni k tomu, aby přispívali k rozvoji bezpečnosti při zaručení důvěrnosti. Je to takový vztah, kdy provozní zaměstnanci nemusí mít obavy, že budou trestáni nebo nějak postihováni či obviňováni ze skutečností, které ohlašují, ať už souvisejí s vykonanou činností, případným opomenutím nebo rozhodnutím, které by při existenci dosud neznámé bezpečnostní mezery mohlo vést nebo vedlo k nebezpečnému stavu. Zároveň však nesmí být tolerována hrubá nedbalost nebo jakékoliv úmyslné a vědomé porušování daných pravidel.

Vykolejené vagóny; zdroj: www.pozary.cz

Příkladem nesprávného vnímání a aplikace Kultury bezpečnosti v rámci systému zajišťování bezpečnosti tak může být i znění vnitřního předpisu provozovatele dráhy, v němž je jako jeden z postupů pro předcházení rizik vedena represe. Tento postup, ať už je namířen proti komukoliv, může snad mít nějaký efekt v případech, kdy zaměstnanci úmyslně a vědomě porušují daná pravidla, ne však ale jako opatření k předcházení rizik, kdy je potřebné navodit takový stav, aby zaměstnanci neměli při ohlašování zjištěných nebezpečných stavů obavy z možného postihu. O současném stavu Kultury bezpečnosti v železničním prostředí České republiky např. svědčí i zpochybňování potřeby vyššího počtu bezpečnostních prvků (vícestupňové kontroly) v rámci samotného postupu provozovatele dráhy při řešení žádosti dopravce o prověření stavu, případnou nápravu (opatření) a vyjádření ke zjištěné situaci po zrušení přechodného a zavedení trvalého omezení traťové rychlosti v km 422,060 až 422,300 v mezistaničním úseku Chodová Planá – Mariánské Lázně.

Odstraňování následků nehody; zdroj: www.pozary.cz

Vznik této vážné nehody ukázal, že posuzování rizik a přijímání opatření pro usměrnění rizik, které jsou jedním ze základních prvků systému zajišťování bezpečnosti, je potřeba řešit operativně případ od případu, a to aktivním přístupem za účasti všech zainteresovaných stran již při identifikaci možného nebezpečí právě zaměstnanci přímo se podílejícími na provozu, a nikoliv až v rámci přijímání opatření po vzniku mimořádné události. Zároveň během šetření vážné nehody vyšlo najevo, že každá strana (myšleno jak provozovatel dráhy, tak i dopravce) vnímala zejména povinnosti a problémy těch druhých a k efektivní a oboustranné vzájemné spolupráci nebyla příliš nakloněna.

Odstraňování následků nehody; zdroj: www.pozary.cz

Na základě poznatků ze šetření Drážní inspekce vydává řadu bezpečnostních doporučení Drážnímu úřadu, zejména aby došlo ke změně vnitřního předpisu provozovatele dráhy ve vztahu k umisťování návěstí oznamující změnu rychlosti na trati, aby se razantní snížení rychlosti na trati návěstilo opakovaně a aby v tzv. tabulkách traťových poměrů byly tyto zásadní změny rychlosti zvýrazněny. Dále u dopravců je třeba zajistit, aby strojvedoucí, pokud se před jízdou jednoznačně a prokazatelně neseznámí se změnami parametrů tratě, nemohl vůbec s vlakem odjet a aby se případně i zkrátila doba, během níž musí strojvedoucí danou trať projet, aby si oživil její parametry.

Odstraňování následků nehody; zdroj: www.pozary.cz

Kompletní závěrečná zpráva je zveřejněna na webu Drážní inspekce v sekci Mimořádné události. [Pro čtenáře magazínu VLAKY.NET je k dispozici v jeho archivu.]

Posláním Drážní inspekce je šetření příčin a okolností vzniku mimořádných událostí, přičemž při šetření zjišťuje příčiny a okolnosti s cílem zabránit opakování mimořádné události. Drážní inspekce se při šetření nezabývá trestně právní odpovědností.

Úvodní snímek: Místo nehody na leteckém záběru HZS ČR

Upravil a ilustroval PhDr. Zbyněk Zlinský